Trong những năm gần đây, việc nhiều chính sách liên quan đến BHYT được ban hành, dải quyền lợi trải rộng, cùng số lượng người tham gia BHYT liên tục gia tăng, đồng nghĩa với số lượt KCB và chi phí từ quỹ BHYT gia tăng theo. Tuy nhiên, trong quá trình giám định chi phí KCB BHYT, nhiều chi phí do cơ sở KCB đề nghị thanh toán đã bị từ chối bởi không đảm bảo các định mức kinh tế kỹ thuật, cung cấp dịch vụ y tế đảm bảo theo các tiêu chí chất lượng mà Bộ Y tế quy định.

Tại Quảng Ninh, trong năm 2024, thông qua công tác giám định BHYT, BHXH tỉnh đã từ chối những chi phí đề nghị thanh toán từ cơ sở KCB BHYT chưa đúng quy định, chi phí chưa hợp lý với số tiền đến hết quý 3 là 9,5 tỷ đồng. Theo bà Mai Thanh Huyền- Quyền Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh Quảng Ninh), để đạt được kết quả này, ngoài những nội dung giám định thường xuyên, trong năm 2024 Phòng giám định BHYT đã tham mưu cho lãnh đạo tỉnh ban hành 4 đợt chuyên đề với 110 nội dung rà soát giám định.

Qua đó, đã phát hiện ra nhiều trường hợp thanh toán chưa đúng quy định như: Thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc; chỉ định rộng rãi không phù hợp tình trạng bệnh, sử dụng vượt định mức về nhân lực, thời gian…

Cũng theo bà Huyền, giám định BHYT là công việc phức tạp và nhạy cảm, ảnh hưởng trực tiếp tới quyền lợi của người tham gia BHYT và quỹ BHYT. Do đó, đơn vị đã chủ động phối hợp với Sở Y tế tham mưu cho UBND tỉnh ban hành văn bản chỉ đạo triển khai công tác KCB BHYT theo dự toán, nguồn quỹ KCB BHYT được giao, với mục tiêu quản lý đảm bảo hiệu quả tiết kiệm. Đồng thời, tập trung vào công tác giám định và kiên quyết từ chối những chi phí chưa hợp lý, chưa đúng quy định theo các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam.

Bên cạnh đó, chủ động thực hiện giám định song song: Giám định chủ động (giám định do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện); giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử). Chủ động phân thành các tổ nghiệp vụ và tổ chức giám định chi phí KCB BHYT theo 3 hình thức: Giám định trên dữ liệu; giám định trên hồ sơ, tài liệu; giám định thanh toán trực tiếp bằng hình thức ban hành các đợt chuyên đề cảnh báo chi phí chưa đúng, chưa hợp lý…. Kiểm tra khoa phòng (kể cả ngoài giờ hành chính); thanh tra, kiểm tra với những cơ sở có số chi gia tăng cao, không điều chỉnh những chi phí cảnh báo…

Đặc biệt, thực hiện khai thác các chức năng tổng hợp thống kê trên hệ thống thông tin giám định, từ đó nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí KCB cơ sở y tế đề nghị thanh toán chưa đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định. “Hằng tháng, chúng tôi thực hiện phân tích, đánh giá tình hình sử dụng chi phí KCB BHYT theo dự toán được giao đối với từng cơ sở KCB; thông báo các chỉ số liên quan đến việc thực hiện, thanh toán chi phí KCB cho các cơ sở KCB BHYT chủ động rà soát, kiểm tra, đối chiếu lại; đồng thời gửi Sở Y tế để phối hợp chỉ đạo để có biện pháp kiểm soát gia tăng chi phí KCB BHYT và có các giải pháp chấn chỉnh kịp thời”- Bà Huyền chia sẻ.

Xác định, việc thường xuyên phân tích đánh giá các chi phí tìm ra những giải pháp cân đối quỹ KCB BHYT, không chỉ giúp đảm bảo nguồn lực tài chính, tối ưu hóa nguồn quỹ BHYT, quản lý và sử dụng hiệu quả tốt nhất, mà còn chính là để bảo vệ cho quyền lợi của người bệnh tham gia BHYT, để họ được hưởng đúng và đủ quyền lợi của mình khi tham gia BHYT. Trong năm 2025, BHXH tỉnh Quảng Ninh sẽ tập trung vào một số nhiệm vụ như: Giám định giá dịch vụ KCB theo NQ247 được HĐND tỉnh thông qua tại kỳ họp thứ 23 có hiệu lực từ ngày 16/12/2024; nghiên cứu và chuẩn bị sẵn sàng tổ chức thực hiện những điểm mới của Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi bổ sung một số điều của luật BHYT

Tiếp tục ứng dụng CNTT, khai thác hiệu quả các chức năng trên hệ thống thông tin quản lý của ngành chủ động phân tích, cảnh báo nhóm chi phí có tỷ lệ gia tăng tại các cơ sở y tế, từ đó có kế hoạch làm việc với cơ sở để kiểm soát điều hành hợp lý nguồn kinh phí. Thực hiện giám định các chuyên đề của BHXH Việt Nam; chủ động xây dựng các chuyên đề giám định của tỉnh để rà soát từ chối những chi phí chưa đúng quy định, chi phí đề nghị thanh toán chưa hợp lý của cơ sở KCB BHYT…