1. Thế nào là KCB BHYT đúng tuyến, thông tuyến, trái tuyến

1.1. KCB BHYT đúng tuyến

Theo Điều 6 Thông tư số 30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ Y tế Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ, có 08 trường hợp được xác định là KCB BHYT đúng tuyến bao gồm:

(1) Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

(2) Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.

Người bệnh đăng ký KCB BHYT tại BVĐK tỉnh Kon Tum

(3) Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

(4) Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:

a) Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);

b) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;

c) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26 tháng 02 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao. (Hiện nay thực hiện theo quy định tại Điều 4 Thông tư số 36/2021/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2021 của Bộ Y tế quy định khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao).

(5) Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 7 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.

(6) Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

(7) Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

(8) Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

1.2. KCB BHYT thông tuyến

Theo Công văn số 627/BYT-BH ngày 27/01/2021 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn thực hiện một số quy định tại Điều 22 Luật BHYT: "Đối với trường hợp người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh quy định tại khoản 4 Điều 22 Luật BHYT được xác định là KCB BHYT đúng tuyến và sử dụng thuật ngữ “thông tuyến” để phục vụ công tác thống kê báo cáo".

1.3. KCB BHYT trái tuyến

KCB BHYT trái tuyến là trường hợp người bệnh tự đi KCB không đúng tuyến như quy định nêu trên.

2. Mức hưởng khi KCB BHYT đúng tuyến, thông tuyến và trái tuyến

2.1. Mức hưởng khi KCB BHYT đúng tuyến

Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh có thẻ BHYT khi đi KCB đúng tuyến sẽ được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ. Cụ thể như sau:

- Được thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT gồm:

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ hoặc chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong ngành công an, học viên, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách như học viên ở các trường quân đội, công an (nhóm này được ngân sách nhà nước thanh toán các chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT).

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh.

+ Trẻ dưới 06 tuổi.

+ Người được trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng khó khăn; người đang sinh sống tại vùng đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

- Được thanh toán 95% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

+ Thân nhân của người có công với cách mạng (Trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ).

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- Được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT: Các đối tượng còn lại.

Lưu ý: Một số trường hợp khi đi KCB đúng tuyến được thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT mà không phụ thuộc vào mức hưởng ghi trên thẻ:

- Các trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở và KCB tại tuyến xã;

- Người bệnh đã tham gia BHYT 05 năm liên tục, có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm > 06 tháng lương cơ sở.

2.2. KCB BHYT thông tuyến

- Được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú và ngoại trú theo mức hưởng KCB đúng tuyến;

- Được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT; phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp này được xác định là đủ điều kiện để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

2.3. KCB BHYT trái tuyến

Đối với Người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến (trái tuyến) tại các bệnh viện tuyến huyện quy định tại điểm c khoản 3 Điều 22 Luật BHYT và tại các bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật BHYT trong phạm vi cả nước:

- Trường hợp Người tham gia BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện quy định tại điểm c khoản 3 Điều 22 Luật BHYT trong phạm vi cả nước: Được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB nội trú và ngoại trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến;

- Trường hợp Người tham gia BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật BHYT trong phạm vi cả nước: Được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến;

- Người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB như quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT; phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Theo các quy định trên, người bệnh có thẻ BHYT nên lựa chọn đi KCB BHYT đúng tuyến để có mức hưởng BHYT cao nhất, đảm bảo đầy đủ quyền lợi của người tham gia BHYT./.

Lê Minh Phương