Một ca phẩu thuật bệnh nhân BHYT

Phó Trưởng phòng Giám định BHYT BHXH tỉnh Lê Minh Phương cho biết: năm 2018, cả tỉnh có 129 cơ sở y tế tham gia KCB BHYT, trong đó có 22 cơ sở ký hợp đồng trực tiếp với cơ quan BHXH.

Ngay từ đầu năm 2018, BHXH tỉnh đã triển khai đồng loạt tổng hợp nhiều giải pháp trong công tác quản lý sử dụng quỹ BHYT, thực hiện tốt công tác giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT. Theo đó, BHXH tỉnh thường xuyên báo cáo và tranh thủ sự chỉ đạo, lãnh đạo của Tỉnh ủy, UBND tỉnh đối với công tác BHYT, đặc biệt là công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT. Tăng cường công tác giám định, kiểm tra và kiểm soát tốt chi phí KCB BHYT; đề ra các giải pháp phòng chống và ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, kết nối liên thông dữ liệu và tổ chức giám định trên Hệ thống thông tin giám định BHYT; tích cực triển khai giám định trực tiếp tại các cơ sở KCB, kiểm tra tình trạng nằm viện, việc sử dụng thẻ BHYT, chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật... nhờ đó kiểm soát tốt chi phí KCB BHYT, ngăn ngừa, hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Chủ động phối hợp Sở Y tế kịp thời giải quyết khó khăn, vướng mắc thông qua việc trao đổi thông tin, bàn bạc thống nhất ban hành các văn bản hướng dẫn liên ngành trong việc thực hiện KCB BHYT để chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện, các nội dung vướng mắc không giải quyết được thì phối hợp báo cáo UBND tỉnh, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam. Phối hợp tốt trong công tác đấu thầu thuốc đảm bảo công khai, minh bạch, đúng quy định.

Việc triển khai các giải pháp trên đã kéo giảm được chi phí KCB BHYT, tính đến cuối tháng 5/2018, toàn tỉnh có 384.450 lượt người KCB BHYT, tăng 1,38% so cùng kỳ năm ngoái. Số chi KCB BHYT tương ứng là 138,77 tỷ đồng, giảm 2,97 tỷ đồng (1,4%) so cùng kỳ năm ngoái. Tuy có giảm, nhưng chi phí bình quân các chỉ tiêu tại một số cơ sở KCB BHYT vẫn còn ở mức cao, điển hình như chi phí bình quân/ lượt KCB tại Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Tu Mơ rông là gần 803 nghìn đồng, cao hơn bình quân chung của tỉnh (BQC) 142%, TTYT huyện Kon PLông là trên 446 nghìn đồng, cao hơn BQC gần 35%...; chi phí bình quân thuốc tỷ lệ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh là trên 23 triệu đồng, cao hơn BQC toàn quốc 160,5%, chi bình quân thuốc tại TTYT huyện Tu Mơ Rông gần 250 nghìn, cao hơn BQC 86,5%...; tỷ lệ vào nội trú của TTYT huyện Tu Mơ Rông là 30%, cao hơn BQC của tỉnh 172,7%, tại TTYT huyện Đăk Glei là 20%, cao hơn BQC 81,8%, TTYT huyện Kon Plong là 19%, cao hơn BQC 72,7%...

Tổng quỹ KCB BHYT của toàn tỉnh theo dự toán là 412,87 tỷ đồng, tổng chi KCB trong 5 tháng đầu năm 2018 là 158,95 tỷ đồng, chiếm 38,5% quỹ KCB được giao.

Qua kiểm tra, BHXH tỉnh phát hiện nhiềucơ sở có xu hướng chỉ định rộng rãi xét nghiệm cận lâm sàng không cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh. Một số cơ sở y tế thanh toán dịch vụ phục hồi chức năng trong khi cơ sở đó không có trang thiết bị để thực hiện, thực hiện dịch vụ kỹ thuật không đúng quy trình, sử dụng hóa chất, vật tư y tế không đúng, không đủ định mức theo quy định của Bộ Y tế; chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú rộng rãi cả với nhiều trường hợp bệnh nhẹ không cần thiết phải nằm viện, người bệnh vào nằm viện để theo dõi mà không dùng thuốc hoặc sử dụng rất ít thuốc, người bệnh có hồ sơ điều trị nội trú nhưng không nằm điều trị tại bệnh viện. Kéo dài ngày điều trị không hợp lý như: đẻ thường, phẫu thuật Phaco, điều trị phục hồi chức năng…; một số cơ sở KCB dự trù thuốc với số lượng lớn, không hợp lý so với thực tế sử dụng của năm trước. tình trạng lựa chọn chỉ định các thuốc ít cạnh tranh, giá cao, trong khi có nhiều loại thuốc cùng hàm lượng, cùng cơ chế tác dụng lại không hoặc ít sử dụng; sử dụng chế phẩm y học cổ truyền cao hơn rất nhiều so tỷ lệ bình quân chung cả nước; một số cơ sở KCB chưa chuyển đầy đủ dữ liệu KCB BHYT lên Hệ thống thông tin giám định BHYT, dữ liệu đưa lên còn sai lệch hoặc không kịp thời, khó khăn trong công tác tổng hợp, thanh quyết toán.

Sự gia tăng chi phí KCB BHYT đã và đang là mối quan ngại lớn không chỉ riêng của ngành BHXH cả nước mà đó là nỗi lo của cả hệ thống chính trị, của toàn dân. Vậy nên, BHXH tỉnh tiếp tục dồn lực kiểm soát chi phí KCB BHYT trong 6 tháng cuối năm 2018 và cho nhiều năm tới. Theo đó, BHXH tỉnh kịp thời báo cáo UBND tỉnh về tình hình, kết quả sử dụng quỹ BHYT, chỉ rõ biểu hiện, chủ thể của nguyên nhân gia tăng chi phí. Qua đó, đề xuất giải pháp kiểm soát, ngăn ngừa, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT. Tùy từng biểu hiện cụ thể để có biện pháp tương thích, trong đó, chú trọng chủ động phối hợp Sở Y tế, các cơ sở KCB điều hành và thực hiện hiệu quả dự toán chi KCB BHYT năm 2018 đã được Thủ tướng Chính phủ giao; tiếp tục đẩy mạnh việc đổi mới phương pháp giám định theo hướng chuyên nghiệp, nâng cao hiệu quả quản lý chi KCB BHYT và phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, trong đó chú ý tập trung rà soát hợp đồng, phụ lục hợp đồng (nếu có), trường hợp có nội dung không đúng quy định của pháp luật, hướng dẫn của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam, nhanh chóng thống nhất điều chỉnh nội dung theo quy định hiện hành. Xây dựng kế hoạch tổ chức thực hiện công tác giám định tại cơ quan BHXH, tại cơ sở KCB BHYT theo đúng quy trình giám định BHYT tại Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Đẩy mạnh kiểm tra, rà soát chặt chẽ việc đấu thầu, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế tại các cơ sở KCB. Kiểm soát việc thanh toán tiền khám, tiền ngày giường và dịch vụ kỹ thuật theo định mức tính giá; tăng cường giám sát, bảo vệ quyền lợi hợp pháp, chính đáng của người tham gia và thụ hưởng BHYT; nâng cao trách nhiệm người đứng đầu, đồng thời tăng cường kỷ cương, kỷ luật trong thực thi nhiệm vụ công vụ; chủ động phối hợp giữa các đơn vị thuộc cơ quan BHXH và với các chủ thể liên quan trong  giám sát, kiểm tra việc tổ chức KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT, trong đó, thực hiện tốt đồng thời 2 mặt, phối hợp chặt chẽ giữa các đơn vị nội bộ giải quyết tốt nghiệp vụ giám định, tạm ứng, thanh quyết toán chi phí BHYT gắn với tổ chức thực hiện có hiệu quả quy chế phối hợp giữa hai ngành BHXH và Y tế, xây dựng kế hoạch kiểm tra liên ngành công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở y tế trên địa bàn, nhất là đối với các đơn vị có chi phí KCB BHYT gia tăng cao bất thường; đảm bảo báo cáo kịp thời để tranh thủ sự chỉ đạo của các cấp có thẩm quyền trong chỉ đạo thực hiện về công tác BHYT./.

                                                                                      Đặng Thái

{loadposition baivietmoi}