Để giúp người tham gia BHYT hiểu rõ hơn về quyền lợi của mình, chúng tôi có cuộc trao đổi với Ông Lê Minh Phương, Phó Trưởng phòng phụ trách phòng Giám định BHYT, Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum để làm rõ hơn về quy định này.

PV: Xin ông cho biết BHYT 5 năm liên tục là gì?

Ông Lê Minh Phương: Theo Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng theo quy định thì trên thẻ BHYT sẽ xác định thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục.

Cụ thể, khoản 1 Điều 3 Quyết định số 1313/QĐ-BHXH ngày 02/12/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam nêu rõ, người tham gia BHYT 5 năm liên tục là người có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ngày ..../..../…..” được in phía cuối thẻ BHYT, giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT.

Ví dụ: Những người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/07/2015 thì ghi từ ngày 01/07/2015.

PV: Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục được quy định như thế nào, thưa ông ?

Ông Lê Minh Phương: BHYT có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc giảm bớt gánh nặng tài chính cho người bệnh. Hầu hết người bệnh chỉ được thanh toán 80% hoặc 95% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT, ngoại trừ một số đối tượng như người có công với cách mạng, trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn... Tuy nhiên, với những ai đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, quyền lợi của họ của được nâng lên rất nhiều. Cụ thể khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có nêu:

Người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Tức là, khi tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến), người tham gia BHYT sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.

Khi được cấp giấy chứng nhận này, người dân sẽ không phải thanh toán phần cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí khám, chữa bệnh cho đến hết năm tài chính.

Ví dụ: Một người bệnh tham gia BHYT theo hộ gia đình, có mức hưởng BHYT là 80%, khi điều trị ung thư tại cơ sở y tế có tổng chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT là 300 triệu đồng/năm khi chưa đủ điều kiện được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh BHYT tương ứng với 60 triệu đồng. Khi đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì số tiền phải cùng chi trả sẽ chỉ bằng 6 tháng lương cơ sở (với mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng thì số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT sẽ chỉ còn là: 8.940.000 đồng).

Đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kon Tum

PV: Vậy, điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục là gì, thưa ông ?

Ông Lê Minh Phương: Cũng theo quy định này, để được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi được hưởng, người bệnh phải đáp ứng đủ 03 điều kiện:

(1) Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên (Tức là, trên thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…”). Lưu ý: Nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ được gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

(2) Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và được cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.

(3) Khám, chữa bệnh đúng tuyến.

PV: Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục gồm những gì, thưa ông ?

Ông Lê Minh Phương: Theo Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và Công văn số 141/BHXH-CSYT ngày 11/01/2019 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT, người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 01 bộ hồ sơ gồm: Thẻ BHYT; Giấy tờ tùy thân có ảnh; Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính). Sau khi có đủ các giấy tờ này, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi tham gia BHYT để được giải quyết thanh toán trực tiếp số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT vượt quá 6 tháng lương cơ sở (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám chữa bệnh), đồng thời cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” cho người bệnh để sử dụng cho các lần khám chữa bệnh sau trong năm tài chính.

Với quy định này có thể thấy, khi đi khám, chữa bệnh, người bệnh nên lưu giữ hóa đơn, chứng từ cẩn thận để có căn cứ cho cơ quan Bảo hiểm xã hội giải quyết chế độ, đảm bảo quyền lợi cho mình.

PV: Vâng, xin cảm ơn ông!

Ánh Nguyệt