Tăng cường kiểm soát chi, phòng ngừa lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT

Theo ông Lê Minh Phương - Trưởng phòng Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) thuộc Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Kon Tum: Năm 2024, toàn tỉnh có 977.047 lượt người khám chữa bệnh (KCB) BHYT, giảm 22.000 lượt (2,2%) so năm 2023. Tuy nhiên, chi phí KCB BHYT là 448,338 tỷ đồng, tăng 10,14%, vượt nhẹ dự toán BHXH Việt Nam giao (101,42%). Tính đến cuối quý I/2025, toàn tỉnh đã phát sinh 217.648 lượt KCB, giảm 8,44% so cùng kỳ năm ngoái, với tổng chi phí các cơ sở KCB đề nghị thanh toán là 109,96 tỷ đồng, tăng 4,36% so cùng kỳ năm ngoái.

Dự báo về “nghịch lý” giảm lượt nhưng tăng chi phí, trước đó BHXH tỉnh đã phối hợp Sở Y tế ban hành Hướng dẫn liên ngành để phân bổ thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu, ký hợp đồng KCB BHYT với 22 cơ sở y tế (4 tuyến tỉnh, 18 tuyến huyện, trong đó có 4 cơ sở tư nhân). Từ đó đảm bảo tính pháp lý, minh bạch trong thanh, quyết toán chi phí BHYT. Đặc biệt, BHXH tỉnh tăng cường kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB BHYT thông qua việc xây dựng 101 chuyên đề giám định, gồm: 61 chuyên đề về thuốc và 40 chuyên đề về dịch vụ kỹ thuật (DVKT). Theo đó, BHXH tỉnh đồng loạt triển khai giám định chủ động theo chuyên đề, tập trung vào các cơ sở có chi phí gia tăng bất thường, có biểu hiện “kéo dài điều trị nội trú”, “chỉ định kỹ thuật không cần thiết”, hoặc sử dụng thuốc không đúng phác đồ điều trị. Chủ động kiểm tra đột xuất các cơ sở có tỷ lệ chi cao bất thường, phối hợp với Sở Y tế yêu cầu báo cáo giải trình, điều chỉnh kịp thời; xử lý dứt điểm các vấn đề phát sinh như “chẩn đoán bất hợp lý”, “thanh toán thêm ngày giường không có bệnh nhân”, hay “nhập viện khi không cần điều trị nội trú”… Qua đó, tích cực góp phần quan trọng “kéo giảm” chi phí KCB BHYT trên địa bàn tỉnh, ngăn ngừa lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, bảo vệ quyền lợi người tham gia và thụ hưởng BHYT.

Thực hiện chỉ đạo của BHXH Việt Nam tại Công văn số 154/BHXH-CSYT ngày 25/3/2025 về việc tăng cường giám định BHYT, BHXH tỉnh đã kịp thời ban hành Công văn số 770/BHXH-GĐBHYT ngày 16/4/2025 chỉ đạo sâu sát, yêu cầu toàn hệ thống nghiêm chỉnh thực hiện Quy trình giám định theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH; kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí đề nghị thanh toán không đúng quy định, sai hướng dẫn chuyên môn, phác đồ điều trị của Bộ Y tế; phân tích dữ liệu chi phí theo tháng, cảnh báo sớm các cơ sở có dấu hiệu tăng bất thường; chuyển hồ sơ cho cơ quan chức năng xử lý nếu phát hiện dấu hiệu trục lợi; siết chặt kỷ luật hành chính, phân công rõ trách nhiệm viên chức, nghiêm cấm hành vi tiêu cực trong thực hiện nhiệm vụ.

Đặc biệt, BHXH tỉnh nhấn mạnh vai trò trách nhiệm pháp lý của cơ sở KCB với hồ sơ bệnh án, bảng kê chi phí. Mọi thông tin, dữ liệu điện tử đề nghị thanh toán phải chính xác, trung thực, đúng quy định. Nếu không, thì sẽ bị truy thu, thậm chí chuyển hồ sơ sang cơ quan chức năng để xác minh làm rõ, xử lý theo quy định của pháp luật đối với những trường hợp có dấu hiệu sai phạm. Ngoài ra, BHXH tỉnh còn yêu cầu các cơ sở KCB rà soát, xây dựng bổ sung tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú, nghiêm chỉnh thực hiện Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày  09/9/2019 và Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế nhằm ngăn ngừa tình trạng hợp lý hóa hồ sơ, kéo dài điều trị không cần thiết.

Ảnh minh họa

Hiện đại hóa giám định - Nhân văn trong hành động

Ông Lê Minh Phương cho biết thêm: Không những phát huy sức mạnh tổng hợp nguồn nhân lực sẵn có mà BHXH tỉnh còn đẩy mạnh ứng dụng, phát triển công nghệ thông tin, chuyển đổi số, đến nay 100% cơ sở y tế triển khai KCB BHYT bằng CCCD gắn chip, với 771.349 lượt tra cứu thành công; trên 99% người tham gia BHXH, BHYT, BHTN đã được đồng bộ, xác thực với CSDL quốc gia về dân cư; ban hành văn bản về triển khai sổ sức khỏe điện tử tích hợp trên VNeID, hỗ trợ người dân tra cứu thông tin KCB, theo dõi quá trình điều trị minh bạch. Với nền tảng số hóa này, việc thanh quyết toán BHYT trở nên minh bạch hơn, chính xác hơn và giảm thiểu tình trạng gian lận nhờ khả năng truy vết chi phí theo thời gian thực.

Bên cạnh yếu tố chuyên môn nghiệp vụ, công tác giám định BHYT tại Kon Tum còn phản ánh một giá trị nhân văn sâu sắc đó là giữ gìn công bằng và niềm tin của người tham gia và thụ hưởng quyền lợi BHYT. Năm 2024, hai trường hợp cụ thể được phát hiện trên dữ liệu: Bệnh nhân Y Nhất, sinh năm 2015, được ghi nhận “đã tử vong” vẫn phát sinh chi phí sau tử vong. Qua xác minh, bà Y Nhất vẫn còn sống và đã cho người khác mượn thẻ để đi KCB. Tương tự, bệnh nhân Trần Thị Kiều Diễm, sinh năm 1998, cũng phát sinh chi phí sau tử vong, nhưng thực tế đây chỉ là sự sơ suất của nữ hộ sinh hành chính - Khoa Phụ sản khi làm thủ tục ra viện đã kích nhầm tình trạng từ “khỏi bệnh” thành “tử vong” và cũng đã được xác minh, xử lý kịp thời. Điều này cho thấy không chỉ kiểm soát quỹ, giám định viên BHXH Kon Tum còn làm nhiệm vụ bảo vệ sự thật và lòng tin xã hội.

Bên cạnh đó, các hoạt động bồi dưỡng nghiệp vụ, tập huấn chuyên sâu, đánh giá chỉ số hiệu quả theo quý... đã giúp đội ngũ giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh ngày càng chuyên nghiệp, trách nhiệm và nhân văn.

Giữ vững niềm tin, đảm bảo an sinh vùng cực Bắc Tây Nguyên

Kon Tum - tỉnh cửa ngõ cực Bắc Tây Nguyên còn nhiều khó khăn, với trên 54% dân số là người dân tộc thiểu số, thu nhập bình quân đầu người thấp hơn mức trung bình quốc gia nên việc kiểm soát chặt chẽ hơn nữa công tác giám định nhưng vẫn đảm bảo quyền lợi cho người bệnh là thành tựu đáng ghi nhận. Những người làm công tác giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh Kon Tum vẫn thầm lặng “cầm cân nảy mực” với từng đơn thuốc, từng phiếu thanh toán, tích cực góp phần an toàn quỹ BHYT, bảo vệ quyền lợi khám, điều trị của người bệnh và hơn hết là bảo vệ giá trị nhân đạo cốt lõi của chính sách an sinh xã hội, hoàn thành sứ mệnh chăm sóc sức khỏe cho người dân vùng phên giậu của Tổ quốc để sống trọn niềm tin vào Đảng và Nhà nước./.