Theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, từ ngày 1/1/2015, người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh (đúng tuyến) trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám chữa bện (KCB) không đúng tuyến, sẽ được hưởng 100% chi phí KCB BHYT.

Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục?

Theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh tham gia BHYT sẽ được hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục nếu đáp ứng đủ các điều kiện sau:

- Đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên;

Thời điểm tham gia đủ 5 năm liên tục được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người tham gia BHYT;

- Số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT. Ví dụ, mức hưởng trên thẻ BHYT là 80% thì mỗi lần đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, người bệnh phải thanh toán 20% chi phí khám, chữa bệnh.

Quyền lợi BHYT 5 năm liên tục được thanh toán ra sao?

Khi tham gia BHYT 5 năm liên tục và đã đáp ứng các điều kiện được đề cập ở trên, người bệnh sẽ được hưởng quyền lợi lớn đó là được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khi đi khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.

Tuy nhiên, trong một năm người bệnh có thể đến khám và điều trị tại một hoặc nhiều cơ sở y tế khác nhau, thế nên quyền lợi về BHYT 5 năm liên tục sẽ được giải quyết theo khoản 3 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế. Cụ thể như sau:

Trường hợp 1: Người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

Trường hợp 2: Người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Từ ngày 1/7/2023, điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục có gì thay đổi?

Từ ngày 1/7/2023, do có sự thay đổi về lương cơ sở nên điều kiện về chi phí cùng chi trả của các lần khám, chữa bệnh đúng tuyến cũng có sẽ có sự điều chỉnh. Cụ thể, từ ngày 1/7/2023, lương cơ sở tăng từ 1,49 triệu đồng/tháng lên thành 1,8 triệu đồng/tháng.

Chính vì vậy, giới hạn về mức chi phí cùng chi trả của các lần khám, chữa bệnh cũng sẽ tăng. Từ ngày 1-7-2023, người bệnh đã có thời gian tham gia BHYT liên tục 5 năm trở lên và có chi phí cùng chi trả của những đợt khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến trước đó trong năm lớn hơn 10,8 triệu đồng thì mới được cơ quan bảo hiểm xã hội cấp giấy xác nhận không cùng chi trả để sử dụng cho các lần đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến tiếp theo trong năm đó (Từ 30/6/2023 trở về trước, mức chi phí này là lớn hơn 8,94 triệu đồng).

Với quy định trên người bệnh đã tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục trở lên được tăng quyền lợi BHYT rất lớn, giúp người bệnh giảm bớt gánh nặng kinh tế khi phải điều trị các bệnh nặng phải điều trị dài ngày, có chi phí điều trị lớn.

Hoàng Thủy