Gia tăng nhanh chi phí KCB BHYT

Phát biểu khai mạc Hội nghị,  Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa đề cập đến những con số cho thấy sự khó khăn trong thực hiện chính sách BHYT năm 2023 ngay từ những tháng đầu năm. Theo đó, tính đến hết quý I/2023, các cơ sở KCB đã đề nghị cơ quan BHXH thanh toán trên 26.976 tỷ đồng (tăng hơn 7.697 tỷ đồng, tương đương mức tăng 39,93% so với quý I/2022). Như vậy, với số chi đang lớn hơn so với quỹ KCB BHYT quý I/2023 (trên 23.737 tỷ đồng), hiện quỹ BHYT trong quý I/2023 đã “âm” 3.238,8 tỷ đồng.

Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa phát biểu chỉ đạo Hội nghị

Vì vậy, theo Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa, Hội nghị trực tuyến này nhằm đánh giá tình hình thực hiện công tác giám định BHYT; quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT quý I/2023; trách nhiệm của CCVC trong việc thực hiện công tác giám định BHYT. Đồng thời, chia sẻ các kinh nghiệm, hướng dẫn BHXH các địa phương tập trung thực hiện những nhiệm vụ trọng tâm trong 9 tháng cuối năm 2023, nhằm đảm bảo quản lý hiệu quả quỹ BHYT, cũng như đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.

Chia sẻ một số điểm đáng lưu ý trong kết quả thực hiện chính sáng BHYT, ông Lê Văn Phúc- Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT cho biết: Dựa trên số liệu các cơ sở KCB đề nghị quyết toán- ghi nhận trên Hệ thống giám sát của 63 tỉnh, thành phố (chưa bao gồm số chi của BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân), trong quý 1/2023, toàn quốc có số lượt KCB tăng 46% so với cùng kỳ năm 2022; tổng số chi KCB BHYT tăng 40% so với cùng kỳ năm 2022. Cụ thể, có trên 40 triệu lượt KCB BHYT (ngoại trú 36,4 triệu lượt; nội trú 3,9 triệu lượt- tăng gần 13 triệu lượt).

Số liệu trên Hệ thống giám sát cũng cho thấy, tổng chi 3 tháng đầu năm 2023 là 30,9 nghìn tỷ đồng, trong đó quỹ BHYT thanh toán 26,9 nghìn tỷ đồng (ngoại trú 10,4 nghìn tỷ, nội trú 16,4 nghìn tỷ đồng). Số chi toàn quốc tăng 40% (ngoại trú tăng 34%, nội trú tăng 44%) so với cùng kỳ năm 2022, tương đương tăng 7,7 nghìn tỷ đồng. Tỉnh có tỷ lệ chi tăng cao nhất so với cùng kỳ là Đồng Tháp (tăng 74%), cùng nhiều tỉnh có mức tăng trên 50%...

Theo báo cáo tổng hợp, trong 3 tháng đầu năm 2023, số ngày điều trị bình quân của toàn quốc là 6,3 ngày, tăng 3% so với cùng kỳ năm 2022. Đặc biệt, tỷ lệ vào điều trị nội trú toàn quốc là 9,8%, tăng 8% so với cùng kỳ quý I/2022. Các tỉnh có tỷ lệ điều trị nội trú cao nhất chủ yếu là vùng Trung du và miền núi phía Bắc, vùng đồng bằng sông Hồng.

Hiện số chi bình quân/lượt ngoại trú và cho bình quân/lượt nội trú đều có mức giảm tương ứng 8% và 9% so với cùng kỳ năm trước. Tuy nhiên, trong cơ cấu chi KCB BHYT lại có một số chỉ số đáng quan tâm. Cụ thể, trong KCB BHYT ngoại trú, tỷ lệ chi cho xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật đang tăng so với cùng kỳ, tương ứng mức tăng 6,8%, 11,4% và 5,5%. Ngược lại, tỷ lệ chi thuốc 5,7% đã giảm so với cùng kỳ. “Cùng với mức chi bình quân/lượt ngoại trú giảm 8%, các tỉnh cần lưu ý đến việc đảm bảo chất lượng điều trị ngoại trú, hạn chế chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh rộng rãi”- ông Phúc lưu ý. Còn trong KCB nội trú, so với cùng kỳ, tỷ lệ chi tiền giường nội trú tăng mạnh, cao hơn 16,7%, cùng với đó là gia tăng 10,8% tỷ lệ chi chẩn đoán hình ảnh; giảm mạnh tỷ lệ chi phẫu thuật thủ thuật, vật tư y tế thanh toán riêng.

Đại biểu tham dự Hội nghị tại các điểm cầu

Ban Thực hiện chính sách BHYT cũng đưa ra dự báo sẽ gia tăng số lượt và số chi KCB các quý còn lại của năm 2023. Cụ thể, dự kiến số lượt KCB BHYT 6 tháng đầu năm là 83 triệu lượt, quỹ BHYT thanh toán 58.000 tỷ đồng. Phân tích riêng về chi phí chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi, báo cáo cho biết, chi phí thuốc tăng lên mức 10.854,9 tỷ đồng, tăng 130% so với cùng kỳ năm 2022. Tỷ lệ chi thuốc so tổng chi KCB hiện đang chiếm 35%, trong đó tỷ lệ sử dụng biệt dược gốc đang chiếm 21% trong tổng chi thuốc. Một số tỉnh có tỷ lệ sử dụng biệt dược gốc cao hơn bình quân chung toàn quốc như: Thừa Thiên Huế 42,2%, Hà Nội 35,6%, TP.HCM 30,6%, Đà Nẵng 28,3%, Quảng Bình 21,9%...

Tại một số địa phương, một số thuốc có giá trúng thầu chênh lệch lớn so với giá trúng thầu trung bình. Qua rà soát giá thuốc trúng thầu trung bình do BHXH Việt Nam công bố 2 đợt năm 2022 nhận thấy, một số tỉnh trúng thầu thuốc có giá trúng thầu chênh lệch lớn so với giá thuốc trúng thầu trung bình. Chi phí thuốc chưa được sử dụng hợp lý còn thể hiện trong việc cấp phát sử dụng thuốc. Cụ thể như, với thuốc Cefoxitin, trong khi giá thuốc 1 lọ 2g thấp hơn giá thuốc 2 lọ 1g, tuy nhiên với liều chỉ định đa số là 2g/lần, thì nhiều tỉnh, nhiều BV vẫn sử dụng hình thức cấp phát 2 lọ 1g, không thực hiện cấp phát 1 lọ 2g, gây lãng phí trong sử dụng thuốc.

BHXH Việt Nam đề nghị “đối với việc mua sắm, sử dụng thuốc 1g/2g, BHXH các tỉnh phối hợp các cơ sở KCB rà soát, đánh giá việc chỉ định thuốc hàm lượng 1g và hàm lượng 2g tại cơ sở KCB căn cứ liều thuốc chỉ định cho người bệnh để thực hiện mua sắm, chỉ định, cấp phát thuốc phù hợp cho người bệnh. Trường hợp kết quả đấu thầu thuốc tại cơ sở KCB chưa có thuốc 2g, người bệnh cần chỉ định 2g/lần, đề nghị cơ sở KCB khẩn trương lập kế hoạch mua sắm thuốc 2g, đảm bảo tính hiệu quả trong chỉ định, sử dụng thuốc”. 

Tương tự, mức chi vật tư y tế 3 tháng đầu năm 2023 là 3.140,6 tỷ đồng, chiếm 10,16% tổng chi KCB (tổng chi KCB là 30.902,7 tỷ đồng). Theo tính toán, tỷ lệ chi vật tư y tế/tổng chi KCB toàn quốc trong 3 tháng đầu năm 2023 giảm so với 3 tháng đầu năm 2022 (có thể là do thời gian đầu thực hiện quy trình giám định, việc đưa dữ liệu KCB lên Hệ thống thông tin giám định còn gặp vướng mắc); tuy nhiên có 19 tỉnh có tỷ lệ chi vật tư y tế/tổng chi KCB 3 tháng đầu năm 2023 tăng so với 3 tháng đầu năm 2022. Một số địa phương có mức tăng đột biết như: Quảng Trị có tổng chi KCB BHYT đứng thứ 50 toàn quốc nhưng tỷ lệ chi vật tư y tế/tổng chi KCB BHYT đứng thứ 8 toàn quốc (9,69%).

Ban Thực hiện chính sách BHYT cũng cho biết: “Giá thanh toán đối với một số loại vật tư y tế có giải giá rộng, còn có sự chênh lệch lớn giá đấu thầu, giá sử dụng đối với một số loại vật tư y tế. Với các tỉnh có tỷ lệ chi vật tư y tế/tổng chi KCB BHYT cao hơn bình quân chung toàn quốc, đề nghị các tỉnh này tăng cường công tác kiểm tra, giám định tình hình chi vật tư y tế tại địa phương”.

Đảm bảo chi phí KCB BHYT hợp lý, hiệu quả

Làm rõ những yếu tố gia tăng chi phí tại địa phương mình, BHXH các địa phương (TP.HCM, Hà Nội, Thanh Hóa) cũng chỉ ra một số nguyên nhân khách quan và chủ quan như: Gia tăng thẻ BHYT chủ yếu ở nhó hộ gia đình, gia tăng chuyển tuyến đa tuyến từ các tỉnh về các thành phố trung tâm, gia tăng điều trị ở một số nhóm bệnh chi phí cao, tăng số bệnh nhân được chỉ định vào nội trú...

Ông Nguyễn Tất Thao báo cáo tại Hội nghị

Đánh giá công tác giám định BHYT tại địa phương, ông Nguyễn Tất Thao- Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT cho biết, trong năm 2022, Trung tâm đã thông báo đến BHXH các địa phương về 71 chuyên đề, trong đó có 26 chuyên đề mới và 45 chuyên đề cũ, số tiền đề nghị giám định là 132,1 tỷ đồng. Tính đến ngày 17/4/2023, BHXH các tỉnh, thành phố báo cáo số tiền đã thu hồi về quỹ là 51 tỷ đồng (tỷ lệ thu hồi 38,6%). Theo ông Thao, một trong những vấn đề cần được chấn chỉnh là một số BHXH tỉnh thực hiện chưa nghiêm túc việc giám định. Ngay với việc xây dựng chuyên đề giám định tại địa phương, có tỉnh đã thực hiện 108 chuyên đề, song cũng có tỉnh chỉ thực hiện được 1 chuyên đề...

Phản ánh hạn chế trong công tác kiểm tra hoạt động KCB BHYT, bà Nguyễn Thu Hương- Phó Vụ trưởng Vụ Thanh tra-Kiểm tra cho biết, việc phát hiện chi sai và thu hồi ở các đơn vị, kể cả những địa phương có chi phí KCB BHYT gia tăng đột biến vẫn còn thấp. Do đó, đề nghị công tác kiểm tra theo kế hoạch cần được BHXH các địa phương thực hiện sớm ngay từ đầu năm. Các Phòng Thanh tra-Kiểm tra cần phối hợp với Phòng Giám định BHYT và Phòng CNTT định hướng, xác định các cơ sở KCB, cũng như nội dung cần kiểm tra để tổ chức kiểm tra đột xuất, nhằm kiểm soát chặt chẽ công tác KCB BHYT...

Phát biểu kết luận Hội nghị, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa đặc biệt nhấn mạnh, trong khi nguồn quỹ BHYT có hạn, trong khi chi phí KCB BHYT lại gia tăng nhanh, đòi hỏi BHXH các địa phương phải tiếp tục nâng cao trách nhiệm, phối hợp với ngành Y tế quản lý nguồn quỹ hiệu quả. BHXH các địa phương cũng phải chú trọng nâng cao trách nhiệm thực hiện công tác giám định BHYT và đánh giá bằng hiệu quả thực chất.

Bên cạnh đó, yêu cầu BHXH các địa phương hằng tháng phải báo cáo UBND tỉnh, thành phố về tình hình sử dụng, cân đối quỹ trên địa bàn để cùng quản lý, giám sát. Đặc biệt, phân tích dữ liệu, phát hiện kịp thời các chi phí gia tăng không phù hợp; kiểm soát giá thuốc và vật tư y tế, làm rõ các mâu thuẫn khi cơ sở KCB một mặt tăng chỉ định, sử dụng các loại thuốc mới giá cao và kéo dài số ngày điều trị bình quân; một mặt so sánh các nhóm và theo dõi việc sử dụng các nhóm thuốc, vật tư y tế.

Ngoài ra, yêu cầu BHXH các địa phương và cơ sở KCB thực hiện nghiêm túc quyết định thanh tra, kiểm tra, kiểm toán các cấp... “Trọng tâm của hoạt động giám định BHYT là giám sát sử dụng nguồn quỹ BHYT hiệu quả, không lãng phí; đồng thời đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và cơ sở KCB”- Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa lưu ý.