Khó khăn trong cân đối quỹ KCB BHYT

Hội nghị lần này nhằm đánh giá những kết quả thực hiện chính sách BHYT 9 tháng năm 2023, công tác giám định chi phí KCB BHYT; thảo luận và đề ra phương hướng, nhiệm vụ, giải pháp thực hiện 3 tháng cuối năm; đồng thời hướng dẫn giải quyết một số khó khăn, vướng mức về hợp đồng KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT.

Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa phát biểu chỉ đạo tại Hội nghị

Theo Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa, những thách thức để hoàn thành mục tiêu, nhiệm vụ phát triển kinh tế-xã hội cũng tác động mạnh đến công tác thu, phát triển người tham gia BHXH, BHYT. Tuy nhiên, với sự chỉ đạo sát sao của lãnh đạo Ngành, cùng nỗ lực của BHXH các tỉnh, thành phố, trong đó đội ngũ CBVC đang công tác trong lĩnh vực BHYT có nhiều cố gắng và đã đạt được những kết quả đáng khích lệ.

Cụ thể, BHXH Việt Nam đã tích cực phối hợp với Bộ Y tế và các bộ, ngành xây dựng, sửa đổi bổ sung một số văn bản quy phạm pháp luật có liên quan chính sách, pháp luật BHYT như: Dự án Luật BHYT (sửa đổi); Nghị định sửa đổi, bổ sung, thay thế Nghị định số 146/2018/NĐ-CP; Nghị định hướng dẫn Luật KCB... Tính đến hết tháng 9/2023, cả nước ước đạt 91,746 triệu người tham gia BHYT, tăng 5,02% so với cùng kỳ năm 2022. Dự kiến đến hết năm 2023 có trên 93,6 triệu người tham gia BHYT, chiếm 93,22% dân số toàn quốc.

Cũng trong 9 tháng đầu năm, có hơn 127,4 triệu lượt KCB BHYT; chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán là hơn 88,37 nghìn tỷ đồng. BHXH các tỉnh ký hợp đồng KCB BHYT trực tiếp với 2.830 cơ sở KCB BHYT; thực hiện quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2022 đúng tiến độ; tham gia vào quá trình lựa chọn nhà thầu đối với danh mục thuốc áp dụng hình thức đàm phán giá; BHXH các tỉnh tham gia vào hội đồng đấu thầu tập trung cấp địa phương, hội đồng đấu thầu thuốc tại các cơ sở KCB theo quy định, đạt kết quả tốt trong mục tiêu lựa chọn thuốc chất lượng với giá cả hợp lý. BHXH các địa phương cũng chủ động phối hợp với Bộ Y tế giải quyết các khó khăn, vướng mắc trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT (tổng số 56 vấn đề từ năm 2018).

Tuy nhiên, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa cũng chỉ rõ, công tác thực hiện chính sách BHYT vẫn còn rất nhiều tồn tại, hạn chế cần được khắc phục. Thống kê cho thấy, BHXH một số tỉnh đã gia tăng chi phí KCB BHYT, với ước vượt dự toán chi đã được Thủ tướng Chính phủ giao năm 2023 tại Quyết định số 877/QĐ-TTg. Trong đó có 24 BHXH tỉnh có tỷ lệ sử dụng dự toán chi KCB BHYT cao hơn mức bình quân chung của cả nước (78,52%) là: Vĩnh Phúc (87,65%), Phú Thọ (86,99%), Cà Mau (85,37%), Thanh Hóa (84,89%), Đắk Lắk (83,47%)... Công tác giám định BHYT theo đánh giá vẫn chưa đạt yêu cầu thực tế đặt ra. Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT xảy ra tại các PK tư nhân thuộc tỉnh Đồng Nai, các BV tại Nghệ An, hay như các trạm y tế...

Đại biểu tham dự tại điểm cầu BHXH Việt Nam

Nhấn mạnh nhiệm vụ của cơ quan BHXH “đảm bảo tổ chức thực hiện tốt chính sách, pháp luật BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT”, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa yêu cầu các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh, thành phố tập trung bàn thảo một số nội dung trọng tâm tại Hội nghị này.

Hội nghị cũng nghe đại diện Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT đánh giá tình hình thực hiện công tác giám định BHYT theo Quy trình giám định số 3618/QĐ-BHXH; phân tích, đánh giá chuyên sâu các chi phí KCB BHYT gia tăng không hợp lý tại BHXH các tỉnh...

Nhiều yếu tố gia tăng chi phí KCB BHYT

Chia sẻ một số khó khăn trong quản lý chi phí KCB BHYT năm 2023, ông Lê Văn Phúc- Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT cho biết, số cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT năm 2023 gia tăng đáng kể so với năm trước. BHXH các tỉnh ký hợp đồng KCB BHYT trực tiếp với 2.830 cơ sở KCB BHYT (trong đó có 1.784 cơ sở công lập, 1.046 cơ sở ngoài công lập), tương ứng với 46 cơ sở tuyến Trung ương, 563 cơ sở tuyến tỉnh, 1.938 cơ sở tuyến huyện và 142 y tế cơ quan (tương đương tuyến xã).

Ông Lê Văn Phúc chia sẻ khó khăn trong quản lý chi phí KCB BHYT năm 2023

Nhiều yếu tố gia tăng chi phí KCB BHYT cần được quan tâm trên cơ sở phân tích dữ liệu đề nghị thanh toán từ cơ sở y tế. Đó là việc chỉ định rộng rãi hơn các dịch vụ kỹ thuật với việc gia tăng chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh... Cụ thể như: Chỉ với PKĐK Châu Thành (Bình Dương), có 6031 lượt chụp CT-Scanner với chi phí 3,14 tỷ đồng; 2 PK là Thanh Hải và Bình An (Điện Biên) có tổng chi phí chỉ định chụp MRI trên 7,1 tỷ đồng... Nhiều cơ sở chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú rộng rãi, với nhiều trường hợp bệnh nhẹ không cần thiết phải nằm viện như điều trị tủy răng, viêm họng cấp, điều trị theo y học cổ truyền, phục hồi chức năng...

Nhiều vụ việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đã được cơ quan chức năng phát hiện, lập chuyên án: Trạm Y tế phường bán Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH tại Hà Nam; lạm dụng trục lợi quỹ BHYT tại các PKĐK tư nhân tại Đồng Nai; lập hồ sơ khống thanh toán bảo hiểm nhân thọ đồng thời thanh toán BHYT tại Nghệ An...

Theo thống kê, chi phí thuốc BHYT trong 9 tháng năm 2023 tăng 14% so với cùng kỳ năm trước, với tổng chi phí thuốc trên 34.824 tỷ đồng, chiếm 34,4% tổng chi KCB. Một vấn đề bất cập được thể hiện cả trong công tác đấu thầu, mua sắm thuốc, cũng như trong lựa chọn sử dụng thuốc. Ông Phúc chỉ rõ, công tác đấu thầu, mua sắm thuốc đang cho thấy những tồn tại cần lưu ý trong giá trúng thầu. Đó là những chênh lệch bất hợp lý giữa các hàm lượng trong cùng nhóm tiêu chí kỹ thuật; chênh lệch giữa các cơ sở KCB trong cùng tỉnh/thành phố.

Báo cáo của Ban Thực hiện chính sách BHYT dẫn chứng, giá trúng thầu Cefoxitin nhóm 4 với hàm lượng 1g được đánh giá trúng thầu với mức giá hợp lý ở một số địa phương dao động từ 17.850- 18.375 đồng. Tuy nhiên, nhóm thuốc này ở hàm lượng 2g tại nhiều địa phương (Phú Thọ, Cần Thơ, Đắk Lắk, Tây Ninh, Điện Biên) đã được phê duyệt giá trúng thầu cao gấp 3-4 lần hàm lượng 1g, với dải giá từ trên 75.000-89.000 đồng... Hoặc ngay trên cùng địa bàn Hà Nội, giá trúng thầu thuốc Bidicolis 2MIU (số đăng ký VD-33723-19) tại BV 198 (Bộ Công an) là 336.000 đồng, nhưng tại BVĐK Đống Đa lại có mức giá 449.400 đồng...

Nhiều hội đồng đấu thầu thuốc vẫn đưa vào danh mục đấu thầu tập trung cấp địa phương các mặt hàng cùng hoạt chất, hàm lượng ít cạnh tranh, có giá kế hoạch cao, dẫn đến giá thuốc trúng thầu cao. Bên cạnh đó, tình trạng thiếu thuốc xuất hiện tại 21/63 tỉnh, trong đó 5 tỉnh thiếu do chậm thầu...

Những bất cập trong chỉ định sử dụng thuốc cũng góp phần khiến chi phí thuốc tăng cao. Tại nhiều địa phương, một số thuốc có giá trúng thầu cao bất hợp lý so với thuốc đấu thầu tập trung quốc gia; hoặc thuốc có cùng hoạt chất, cùng tiêu chuẩn kỹ thuật nhưng có giá trúng thầu cao bất hợp lý so với các hàm lượng khác... đều được chỉ định sử dụng với tổng chi phí hàng tỷ đồng trong các tháng đầu năm.

Những bất cập tương tự cũng được chỉ ra trong sử dụng vật tư y tế. Với tổng mức chi trên 10.481,9 tỷ đồng (chiếm 10,35% tổng chi KCB BHYT), chi phí 10 loại vật tư y tế chiếm tỷ trọng lớn chiếm tới 66,15% tổng chi vật tư y tế. Đây cũng là những vật tư có chi phí lớn, với giải giá rộng, sử dụng tần suất cao. Nhiều vật tư y tế trong số này như một số loại khớp có sự chênh lệch lớn giữa các địa phương...

Ông Nguyễn Tất Thao phân tích về chi dịch vụ kỹ thuật

Phân tích chi dịch vụ kỹ thuật trên dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT từ các cơ sở, ông Nguyễn Tất Thao- Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT chỉ rõ: "Cơ cấu chi xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật trong 9 tháng năm 2023 đang chiếm mức cao trong tổng chi KCB tại cơ sở KCB. Chi phí này cũng gia tăng cao so với cùng kỳ năm trước, tại nhiều cơ sở y tế mức tăng của nhóm dịch vụ kỹ thuật lên tới 45-70,5%...

Một số vấn đề bất hợp lý trong chỉ định dịch vụ y tế được phát hiện trong quá trình phân tích dữ liệu từ Hệ thống Thông tin giám định BHYT. Cụ thể như, dữ liệu từ danh mục người hành nghề cho thấy, số người có trùng thời gian hành nghề giữa các cơ sở KCB khiến chi phí phát sinh trên toàn quốc lên tới 2.721,9 tỷ đồng. Toàn quốc cũng có 20 địa phương xuất hiện tình trạng trùng chứng chỉ hành nghề với tổng số 2.488 người hành nghề bị trùng... Bên cạnh đó, nhiều trường hợp bất hợp lý như: Người hành nghề không có phạm vi chuyên môn là y học cổ truyền nhưng lại chỉ định vị thuốc y học cổ truyền; bác sĩ có phạm vi chuyên môn cận lâm sàng lại kê đơn thuốc...

Chi hợp lý song hành đảm bảo quyền lợi người bệnh

Tại Hội nghị, BHXH một số địa phương cũng chia sẻ một số giải pháp để kiểm soát, giảm đà tăng chi phí KCB BHYT. Cụ thể: BHXH TP.Hà Nội tập trung phát huy vai trò của UBND Thành phố và trách nhiệm của ngành Y tế. Tại TP.HCM, mặc dù vẫn có số gia tăng chi phí cao trong tháng 9/2023, nhưng đã giảm hơn so với các tháng trước đó. BHXH TP.HCM đã thực hiện thông báo tạm tính dự chi KCB BHYT đến các cơ sở KCB; phối hợp với Sở Y tế đánh giá các chỉ định dịch vụ kỹ thuật tại cơ sở KCB; đưa bệnh lý không lây nhiễm và bệnh mạn tính đã ổn định về quản lý tại y tế cơ sở...

Đại biểu tham dự Hội nghị tại các điểm cầu địa phương

Hội nghị cũng nghe đại diện Ban Thực hiện chính sách BHYT, Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT chia sẻ, phân tích về một số nội dung: Tiếp nhận dữ liệu KCB BHYT; chia sẻ thực tế và hướng dẫn những vấn đề cần lưu ý trong công tác giám định; hướng dẫn giải quyết một số khó khăn, vướng mắc về hợp đồng KCB BHYT, thanh toán chi phí KCB BHYT...

Ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT đặc biệt lưu ý các địa phương trong điều kiện nhân lực không đủ để kiểm soát 100% chi phí KCB, cần ưu tiên xử lý các vấn đề có tác động lớn (các BV có tỷ lệ chi cao; dịch vụ, thuốc có chỉ định nhiều, số thanh toán lớn...). “Các chuyên đề giám định không phải chỉ có mục đích thu về số tiền chi sai, mà là chỉ ra các vi phạm để xử lý, kiến nghị cơ quan quản lý kịp thời có giải pháp xử lý. Đó là trách nhiệm của cơ quan BHXH”- ông Đức nhấn mạnh.

Phản ánh tình trạng nhiều địa phương vẫn đang “nhân nhượng” trường hợp cơ sở y tế cập nhật không đủ dữ liệu, hoặc cập nhật không đúng quy định dữ liệu KCB BHYT lên Hệ thống Thông tin giám định BHYT, ông Dương Tuấn Đức cho biết, đây là CSDL làm điều kiện thanh toán, đã được Bộ Y tế quy định. Do đó, khi cơ sở y tế không gửi đủ dữ liệu sẽ không thể thực hiện công tác giám định.

Ngoài ra, một số tồn tại trong thực hiện chính sách BHYT cũng được các đơn vị nghiệp vụ liên quan của BHXH Việt Nam chỉ ra như: BHXH các địa phương chưa quan tâm chặt chẽ hợp đồng KCB BHYT; thanh quyết toán chi phí KCB BHYT; phát triển người tham gia BHYT…

Đại diện BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân cũng đề nghị BHXH Việt Nam có chỉ đạo tháo gỡ khó khăn các quân nhân, chiến sĩ công an khi KCB tại các cơ sở y tế chưa được thanh toán đầy đủ chi phí cho các dịch vụ, thuốc được quy định tại Nghị định số 70/2015/NĐ-CP (đây là nhóm có mức hưởng 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theo quy định)...

Kết luận Hội nghị, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa yêu cầu Ban Thực hiện chính sách BHYT tiếp nhận ý kiến đóng góp của các đại biểu để phân tích, bổ sung thêm các giải pháp, hướng dẫn các dịa phương trong thực hiện chính sách. Đồng thời, yêu cầu BHXH các địa phương thực hiện nghiêm túc các quy định tại Nghị định số 70, không để các quân nhân, chiến sĩ công an phải tăng thêm thủ tục thanh toán trực tiếp với BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân khi đi KCB tại các cơ sở y tế ngoài ngành…

Phó Tổng Giám đốc cũng nêu vấn đề cần đặc biệt quan tâm: “Tại sao số chi từ quỹ KCB BHYT năm 2023 tăng cao, mà tình trạng thiếu thuốc và vật tư y tế vẫn được phản ánh diễn ra tại nhiều địa phương?”. Do đó, yêu cầu BHXH các địa phương thực hiện đánh giá, phối hợp với ngành Y tế và chính quyền địa phương để triển khai các giải pháp kiểm soát giá thuốc, chỉ định thuốc hợp lý.

Với dự báo chi phí KCB BHYT năm 2023 sẽ bội chi, yêu cầu BHXH các địa phương phân tích để xác định nguyên nhân khiến chi phí gia tăng, cũng như các giải pháp kiểm soát phù hợp thực tế. Đặc biệt, phải thông báo dự toán chi cho từng cơ sở y tế, tổ chức làm việc trực tiếp với BV có chi phí lớn, đánh giá những nguyên nhân cụ thể... Trên cơ sở đó, xác định các yếu tố cần chấn chỉnh; đề nghị ngành Y tế đồng hành, có trách nhiệm chung trong quản lý chi phí KCB BHYT.

Nhấn mạnh nhiệm vụ của cơ quan BHXH là “phải kiểm soát và tiết kiệm chi phí KCB BHYT, đồng thời phải đảm bảo chi đúng, chi đủ cho người bệnh, cơ sở y tế”, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa cũng yêu cầu các đơn vị liên quan như Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT, Trung tâm CNTT nhanh chóng hoàn thiện phần mềm và hỗ trợ BHXH các tỉnh thực hiện quyết toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở y tế đảm bảo đúng tiến độ. Riêng BHXH các địa phương cần trao đổi, học hỏi kinh nghiệm lẫn nhau trong kiểm soát chi phí KCB hiệu quả, thường xuyên kịp thời báo cáo UBND tỉnh về tình trạng thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn.