Giám định viên BHYT thực hiện công tác giám định tại BVĐK Vạn Gia An

Qua kết quả đánh giá, giám định của cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH), tình trạng gia tăng chi phí KCB BHYT trong năm 2023 tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh chủ yếu là do nguyên nhân khách quan như: Năm 2023 dịch bệnh Covid-19 đã được kiểm soát, việc đi KCB diễn ra bình thường dẫn đến gia tăng cao số lượt, chi phí KCB; một số cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh đã tăng cường công tác đào tạo nhân lực, mở rộng cơ sở vật chất, đầu tư bổ sung trang thiết bị y tế để triển khai thêm nhiều dịch vụ kỹ thuật mới; tăng giá dịch vụ y tế theo quy định tại Thông tư số 22/2023/TT-BYT ngày 17/10/2023 của Bộ Y tế…

Tuy nhiên, bên cạnh đó vẫn còn một số cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh có các chỉ số bình quân cao, chưa hợp lý so với chỉ số bình quân chung của các cơ sở KCB cùng tuyến, cùng hạng, cùng chuyên khoa trên địa bàn tỉnh, khu vực và toàn quốc như: tỷ lệ vào điều trị nội trú, ngày điều trị bình quân… cũng góp phần làm gia tăng chi phí KCB BHYT trong năm 2023.

Để đảm bảo kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB BHYT, đảm bảo số chi nằm trong phạm vị dự toán được giao trong cả năm 2023, đảm bảo đầy đủ quyền lợi của người tham gia BHYT, BHXH tỉnh Kon Tum đã chỉ đạo phòng Giám định BHYT và BHXH các huyện tăng cường các giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT, đảm bảo thanh quyết toán chi phí KCB BHYT chặt chẽ, đúng quy định như:

1. Thường xuyên rà soát, phân tích đánh giá tình hình gia tăng chi phí KCB BHYT; trong đó chỉ rõ các chi phí gia tăng cao bất thường, không hợp lý so với kỳ trước, cùng kỳ năm trước và so với các cơ sở KCB cùng tuyến, cùng hạng, cùng chuyên khoa trên địa bàn tỉnh, khu vực và toàn quốc để thông báo kịp thời cho các cơ sở KCB biết, chủ động rà soát, xác định nguyên nhân và có giải pháp điều chỉnh phù hợp. Đồng thời, phối hợp với Sở Y tế tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra và xử lý nghiêm các trường hợp vi phạm (nếu có); giải quyết kịp thời các vướng mắc, bất cập, phát sinh trong quá trình thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB.

2. Tiếp tục tổ chức thực hiện công tác giám định BHYT theo đúng Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, trong đó chú trọng đẩy mạnh công tác phân tích dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT để xây dựng các chuyên đề giám định; tổ chức giám định trực tiếp và đầy đủ trên hồ sơ bệnh án các chuyên đề do BHXH tỉnh xây dựng và Trung tâm Giám định và Thanh toán đa tuyến, BHXH Việt Nam thông báo, kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí KCB BHYT do cơ sở KCB đề nghị thanh toán không đúng quy định.

3. Phân công, bố trí Giám định viên tổ chức thường trực, kiểm soát trực tiếp chi phí KCB BHYT phát sinh hằng ngày tại các cơ sở KCB có chi phí gia tăng cao so với tỷ lệ gia tăng chung của tỉnh, khu vực và toàn quốc để kịp thời phối hợp với cơ sở KCB xác định nguyên nhân, có giải pháp chấn chỉnh kịp thời các chỉ định chưa hợp lý (nếu có).

4. Tăng cường công tác kiểm tra sự có mặt của người bệnh có hồ sơ bệnh án điều trị nội trú tại các cơ sở y tế và thực hiện công tác hậu kiểm, giám định tại nơi cư trú, nơi học tập, công tác của người bệnh đối với những hồ sơ có chi phí lớn để kịp thời phát hiện xử lý và phòng ngừa các trường hợp lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

5. Phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế tăng cường giám sát, yêu cầu các cơ sở y tế có kế hoạch cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế đầy đủ để phục vụ công tác KCB BHYT; đảm bảo các cơ sở KCB không thiếu thuốc, hóa chất, vật tư y tế phục vụ công tác KCB và không để người bệnh BHYT phải tự mua thuốc thuộc pham vi thanh toán của quỹ BHYT.

Việc cơ quan BHXH chủ động, phối hợp kịp thời với Sở Y tế và các cơ sở KCB tăng cường các giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT đã đảm bảo công tác thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh được thực hiện chặt chẽ, đúng quy định, ước số chi KCB BHYT cả năm 2023 sẽ nằm trong phạm vi dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, quyền lợi của người bệnh được đảm bảo đầy đủ theo đúng quy định./.

Minh Phương