Theo đánh giá của BHXH Việt Nam, trong thời gian vừa qua, việc triển khai tổ chức thực hiện công tác giám định BHYT, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT tại các địa phương đã có nhiều chuyển biến tích cực. BHXH các tỉnh đã triển khai đồng bộ nhiều giải pháp, nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT và kiểm soát chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT; đồng thời chủ động phối hợp với các cơ sở KCB BHYT hoàn thành việc cập nhật thông tin các bảng danh mục theo Mẫu số 01/QTGĐ kèm theo Quy trình giám định BHYT tại Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Tuy nhiên gần đây đã xảy ra những vụ việc có tính chất tinh vi, phức tạp như tình trạng mua bán, cấp khống Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; lập hồ sơ, bệnh án khống để thanh toán với cơ quan BHXH; ghi thêm chẩn đoán bệnh để chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; kê tăng số lượng, thuốc, vật tư y tế (VTYT), dịch vụ kỹ thuật (DVKT), chi phí giường bệnh nhưng thực tế người bệnh không sử dụng; không đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, thu tiền của người bệnh đối với chi phí thuốc, VTYT đã có trong cơ cấu giá ngày giường điều trị, công khám bệnh, DVKT, hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT chưa đảm bảo theo quy định...

Trên cơ sở đó, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh nghiêm túc thực hiện một số nội dung sau:

Tăng cường kiểm soát việc cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH.

Chủ động kiểm soát việc sử dụng quỹ KCB BHYT. Định kỳ hàng quý hoặc đột xuất có văn bản báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh và thông báo với Sở Y tế về tình hình quản lý, sử dụng kinh phí KCB BHYT trên địa bàn.

Giám sát chặt chẽ quá trình tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Kiểm tra, rà soát hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT đảm bảo cơ sở KCB đủ điều kiện để ký hợp đồng KCB BHYT theo quy định tại khoản 2 Điều 17 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT. Kiểm tra, đối chiếu danh sách và thông tin về người đăng ký hành nghề KCB do cơ sở KCB cung cấp với danh sách người đăng ký hành nghề KCB được đăng tải trên Cổng Thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế và dữ liệu người đăng ký hành nghề do cơ sở KCB cập nhật trên Hệ thống thông tin giám định BHYT. Kịp thời ký bổ sung phụ lục hợp đồng khi cơ sở KCB có văn bản thông báo được cấp có thẩm quyền phê duyệt bổ sung hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ, phạm vi hoạt động chuyên môn, hạng bệnh viện hoặc khi có thay đổi về nhân sự, số lượng trang thiết bị…

Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum kiểm tra việc thực hiện chỉ định vào điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Đăk Hà

Đề nghị cơ sở KCB gửi dữ liệu KCB BHYT theo đúng Quyết định 130/QĐ-BYT ngày 18/01/2023 của Bộ Y tế quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ việc quản lý, giám định, thanh toán chi phí KCB và giải quyết các chế độ liên quan (từ ngày 01/10/2023) và Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế về trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT.

Phối hợp với Sở Y tế, Sở Thông tin và Truyền thông tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến, quán triệt sâu sắc các quy định của Luật KCB, Luật BHYT, Điều 215 của Bộ luật Hình sự về tội gian lận BHYT; Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 18/8/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án Nhân dân tối cao về Hướng dẫn áp dụng Điều 214 về tội gian lận BHXH, Điều 215 về tội gian lận BHYT và Điều 216 về tội trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN cho người lao động của Bộ Luật hình sự; Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ngày 28/9/2020 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế; Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đến toàn bộ cán bộ y tế trên địa bàn.

Tại tỉnh Kon Tum, ngày 17/7/2023 BHXH tỉnh cũng vừa ban hành Công văn số 1200/BHXH-GĐBHYT triển khai chỉ đạo của BHXH Việt Nam, văn bản được gửi đến các phòng nghiệp vụ BHXH tỉnh; BHXH các huyện và các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum. Yêu cầu Phòng Giám định BHYT, các phòng nghiệp vụ có liên quan và BHXH các huyện phối hợp với các cơ sở KCB BHYT triển khai thực hiện nghiêm túc Công văn số 2079/BHXH-CSYT ngày 10/7/2023 của BHXH Việt Nam. Đồng thời, tiếp tục triển khai thực hiện nghiêm Kế hoạch số 284/KH-BHXH ngày 27/02/2023 của BHXH tỉnh Kon Tum về việc Giám định, kiểm soát chi phí KCB BHYT năm 2023.

Hoàng Thủy