Về việc này, Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum trả lời như sau:

Căn cứ Khoản 1 Điều 26 Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 quy định: "Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế".

Điều kiện đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế  ban đầu tuyến tỉnh, tuyến trung ương được quy định tại Điều 9 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo quy định trên, người tham gia bảo hiểm y tế là người lao động tại các doanh nghiệp, học sinh, sinh viên và người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình không thuộc nhóm được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh (Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kon Tum).

Từ năm 2021 trở về trước, nhóm người tham gia bảo hiểm y tế nêu trên được Liên ngành Sở Y tế - Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum hướng dẫn lựa chọn nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kon Tum là do trên địa bàn Thành phố Kon Tum không có Bệnh viện tuyến huyện.

Kể từ ngày 01/4/2021, Bệnh viện Đa khoa Vạn Gia An là bệnh viện tuyến huyện, với quy mô 186 giường bệnh đã chính thức ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; đồng thời hiện nay các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện khác trên địa bàn Thành phố Kon Tum (như: Phòng khám Đa khoa & Tiêm chủng Hạnh Tâm, Phòng khám Đa khoa Hà Nội - Kon Tum, Bệnh xá Sư đoàn 10) ngày càng được bổ sung nhân lực, cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế đáp ứng được nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh ban đầu của người tham gia bảo hiểm y tế. Do đó, Liên ngành Sở Y tế - Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum ban hành Công văn số 08/LN-SYT-BHXH ngày 29/10/2021 về việc quy định một số nội dung về công tác khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2022; trong đó có quy định chuyển đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu của một số nhóm người tham gia bảo hiểm y tế từ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kon Tum về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện trên địa bàn Thành phố Kon Tum theo lộ trình, phù hợp với khả năng đáp ứng của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhằm thực hiện theo đúng các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Đồng thời, tại Công văn số 08/LN-SYT-BHXH ngày 29/10/2021 của Liên ngành Sở Y tế - Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum cũng đã hướng dẫn cụ thể: Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế có nguyện vọng thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, được lựa chọn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện phù hợp với nơi làm việc, cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh theo quy định tại Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.

Bên cạnh đó, tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi, bổ sung theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014) quy định: Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này: Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước và tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (nội trú và ngoại trú) từ ngày 01/01/2016 (Lưu ý: quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí theo phạm vi quyền lợi được hưởng x mức hưởng theo quy định đối với từng nhóm người tham gia bảo hiểm y tế).

Như vậy, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng và phạm vi quyền lợi được hưởng theo quy định./.

Minh Phương