Tăng lượt khám, tăng chi phí - “nhiệt kế” cảnh báo quỹ BHYT

Tháng 4/2025, toàn huyện ghi nhận 5.945 lượt khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT), tăng nhẹ 0,92% so tháng trước. Tuy nhiên, tổng chi phí KCB lên mức 1,453 tỷ đồng, tăng 7,2%, trong đó, tiền bảo hiểm thanh toán chiếm trên 1,4 tỷ đồng. Đáng chú ý, chi phí nội trú chiếm tỷ trọng lớn với 762 triệu đồng. Chi phí bình quân một đợt điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện lên tới 1,53 triệu đồng/lượt, tăng gần 16,7% so cùng kỳ năm ngoái.

Sự gia tăng này không hoàn toàn là tín hiệu tiêu cực nếu xét trên góc độ tiếp cận dịch vụ y tế tốt hơn. Tuy nhiên, khi phân tích sâu, BHXH huyện Đăk Hà đã chỉ ra nhiều cơ sở y tế, đặc biệt là tuyến xã đều gia tăng chi phí...

Theo phân tích của BHXH huyện, có hai nhóm nguyên nhân chính đẩy tăng chi phí, gồm: về khách quan, tác động từ Nghị quyết số 117/NQ-HĐND, điều chỉnh giá dịch vụ kỹ thuật y tế, khiến chi phí điều trị gia tăng; Trung tâm Y tế huyện chủ động mua sắm thêm thuốc, đặc biệt là thuốc y học cổ truyền và thuốc tân dược từ cuối tháng 3/2025 đến đầu tháng 4/2025, dẫn tới chi phí thuốc bình quân tăng rõ rệt. Về chủ quan, một số cơ sở y tế vẫn chỉ định thuốc và dịch vụ kỹ thuật chưa hợp lý, có biểu hiện “nới tay” trong chỉ định điều trị nội trú...

Chủ động giám định, không chỉ là kiểm tra giấy tờ

Không chỉ dừng ở việc “soi số”, nhóm giám định BHYT của BHXH huyện Đăk Hà đã và đang triển khai nhiều giải pháp đi vào thực chất, “nắm người, nắm việc” tại hiện trường; thực hiện giám định trực tiếp tại cơ sở KCB, tổ chức kiểm tra đột xuất tại các khoa điều trị nội trú của Trung tâm Y tế huyện; xây dựng kế hoạch và triển khai giám sát định kỳ tại tuyến xã; rà soát chi phí KCB quý I/2025, kiểm tra chéo hồ sơ, dữ liệu bệnh án để đánh giá mức độ hợp lý về chỉ định dịch vụ kỹ thuật và thuốc điều trị.

Bà Vũ Thị Quyên - Phó Giám đốc BHXH huyện Đăk Hà, cho biết: Chúng tôi tuyệt đối không cắt xén quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT. Giám định là để đảm bảo mỗi đồng chi cho KCB thực sự hiệu quả, đúng đối tượng, đúng bệnh, đúng mức hưởng, mục tiêu không phải siết quyền lợi mà là bảo vệ quyền lợi thực chất cho người dân.

Vượt qua thách thức và định hướng kiểm soát bền vững

Tuy đã có những chuyển biến tích cực, nhưng công tác giám định BHYT tại Đăk Hà vẫn đối mặt với không ít thách thức: Giám định viên còn thiếu so với nhu cầu, chưa giàu kinh nghiệm thực tế trong khi khối lượng công việc của lĩnh vực giám định ngày càng nhiều, giám định viên phải cán đán nhiều việc như tổng hợp, kiểm tra giám định tại TTYT, tại các trạm y tế xã, không còn thời gian đầu tư cập nhật, nghiên cứu chuyên sâu các văn bản nghiệp vụ để trau dồi kiến thức, nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ; cơ sở vật chất còn nhiều hạn chế; áp lực giữ chi phí KCB trong khuôn khổ cho phép của dự toán trong điều kiện biến động lớn về tình hình bệnh tật vào thời kỳ giao mùa, chuyển biến thời tiết ở khu vực Tây nguyên dẫn đến tình trạng tăng số lượt khám và điều trị bệnh, kéo theo gia tăng chi phí KCB BHYT.

Trước thực trạng này, BHXH huyện xác định tiếp tục đẩy mạnh tổ chức thực hiện quy trình giám định BHYT theo quy định của BHXH Việt Nam, của BHXH tỉnh và nâng cao hiệu quả công tác tổng hợp chi phí KCB, chú trọng 5 hướng đi chủ lực gồm: kiểm soát chặt chẽ; kiểm tra tại chỗ; hướng dẫn chuyên môn; tuyên truyền người dân và đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin. Tin rằng, thời gian tới, công tác giám định BHYT ở Đăk Hà không chỉ là những cuộc kiểm tra y tế khô khan, mà là câu chuyện trách nhiệm với người dân, những người đã và đang đặt niềm tin vào tấm thẻ BHYT. Vậy nên, BHXH huyện phải ra sức giữ cho niềm tin ấy được trọn vẹn, minh bạch và công bằng thông qua việc tiếp tục nâng cao hơn nữa chất lượng giám định BHYT, tích cực góp phần đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT trong điều kiện mới./.