Ngày 19/10/2023, Chính phủ ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP về sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT. Một trong những điểm mới của Nghị định 75 là quy định về việc lập dự toán chi KCB BHYT và thông báo số dự kiến chi KCB BHYT tại điểm 2 khoản 9 Điều 1.

Theo quy định này, quy trình lập dự toán yêu cầu trách nhiệm của các cơ quan đơn vị liên quan như sau: Trên cơ sở dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH Việt Nam giao dự toán chi KCB BHYT cho BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân và BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương trong phạm vi 90% số dự toán thu BHYT của toàn quốc. Trên cơ sở đề nghị của cơ sở KCB về dự kiến chi trong năm, BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thông báo số dự kiến chi KCB BHYT đến cơ sở KCB... Trường hợp cơ sở KCB có số dự kiến chỉ trong năm tăng hoặc giảm so với số đã được thông báo, cơ sở KCB có văn bản gửi BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương để tổng hợp điều chỉnh.

Để triển khai nội dung này, trước đó vào chiều ngày 1/12, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa đã chủ trì Hội nghị trực tuyến của BHXH Việt Nam nhằm lấy ý kiến góp ý của Sở y tế và các cơ sở KCB BHYT về việc lập, giao dự toán và thông báo số dự kiến chi KCB BHYT theo Nghị định số 75/2023/NĐ-CP.

Tổng hợp ý kiến đóng góp của các chuyên gia Ngân hàng Thế giới (WB) và đại diện các Sở Y tế, cơ sở KCB BHYT trong và sau Hội nghị, Ban Thực hiện chính sách BHYT cũng chỉ rõ bài toán đang cần được giải quyết trong việc lập và giao dự toán đến cơ sở y tế: xác định các tiêu chí đảm bảo sự công bằng trong chi phí các nhóm bệnh tại cùng một hạng bệnh viện, cùng tuyến, cùng chuyên khoa... Đồng thời, các phương án lập dự toán cũng phải đảm bảo tổng số dự toán chi theo quy định của Nghị định 75 là: “Trên cơ sở dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH Việt Nam giao dự toán chi KCB BHYT cho BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân, BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương trong phạm vi 90% số dự toán thu BHYT của toàn quốc”.

Căn cứ trên các yêu cầu này, Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh yêu cầu các đơn vị của BHXH Việt Nam tiếp tục thảo luận, góp ý kiến để xây dựng quy trình lập dự toán tạm thời, kịp thời hướng dẫn BHXH các địa phương, triển khai đến các cơ sở KCB để công tác lập dự toán được thống nhất giữa cả hai ngành BHXH và BHYT. Quy trình này cụ thể một số tiêu chí về lập dự toán, bổ sung dự toán theo quy định tại Nghị định 75.

Bên cạnh đó, Nghị định 75 cũng nhấn mạnh trách nhiệm của BHXH Việt Nam trong hoạt động giám định là: “Chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở KCB BHYT về các chi phí KCB BHYT tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa”. Ở phía ngược lại, các cơ sở y tế cũng phải “chủ động phát hiện, rà soát, kiểm tra xác minh các chi phí KCB BHYT tăng cao tại cơ sở theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH và điều chỉnh phù hợp”.

Theo ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam), hiện Hệ thống Thông tin giám định của BHXH Việt Nam đang thực hiện kiểm soát chi phí KCB BHYT dựa trên 4 phần mềm. Cụ thể là giám định thủ tục KCB tự động trên Cổng Thông tin giám định; xác định chi phí đề nghị của cơ sở KCB bằng Phần mềm giám định (đã tích hợp các quy tắc giám định); giám định giá thuốc thông qua Phần mềm quản lý thuốc; đánh giá tính hợp lý của chỉ định qua Phần mềm giám sát. Bên cạnh đó, Trung tâm cũng đã xây dựng hơn 120 chuyên đề giám định hằng năm, yêu cầu BHXH các địa phương triển khai để sàng lọc các chi phí bất thường...

Đây là cơ sở để BHXH Việt Nam thực hiện yêu cầu tại Nghị định 75 về rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở KCB BHYT về các chi phí KCB BHYT tăng cao. Trung tâm đã xây dựng và đề xuất bộ 16 chỉ tiêu cảnh báo để gửi đến cơ sở y tế theo chu kỳ hằng ngày, tuần, quý, năm. Cảnh báo các chi phí tăng cao với các loại bệnh chiếm tỷ lệ chi cao tại cơ sở y tế so với các cơ sở y tế cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa...

Nhấn mạnh “Nghị định 75 đã đưa ra cơ chế tốt, cũng như khẳng định vai trò công tác giám định của cơ quan BHXH”, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh giao nhiệm vụ cụ thể cho Ban Thực hiện chính sách BHYT, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến và các đơn vị nghiệp vụ liên quan, cùng phối hợp để ban hành quy trình lập dự toán chi KCB BHYT, thông báo số dự kiến chi KCB BHYT kịp thời thực hiện cho năm 2024. Đồng thời, lưu ý các tiêu chí giám định và thông báo đến cơ sở y tế sẽ đảm bảo kiểm soát tốt việc thực hiện dự toán, cũng như làm căn cứ điều chỉnh dự toán trong năm và xây dựng dự toán năm sau…