BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT. Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn liên quan, quy định về phạm vi, quyền lợi và trách nhiệm khi khám chữa bệnh BHYT như sau:

 ĐỐI TƯỢNG ĐÓNG - MỨC ĐÓNG
1. Đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình từ 01/01/2015:

a) Toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu (trừ đối tượng quy định theo Luật BHYT thuộc đối tượng đã tham gia BHYT theo các nhóm khác và người đã khai báo tạm vắng).

b) Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú (trừ đối tượng quy định theo Luật BHYT thuộc đối tượng đã tham gia BHYT theo các nhóm khác).

2. Nguyên tắc đóng, mức đóng:

- Nguyên tắc: Khi tham gia, bắt buộc phải tham gia đối với 100% thành viên hộ gia đình.

- Mức đóng: 4,5% mức lương cơ sở/tháng. Giảm trừ mức đóng của các thành viên trong cùng hộ như sau:

+ Người thứ nhất: Đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;

+ Người thứ 2: Đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất;

+ Người thứ 3: Đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất;

+ Người thứ 4: Đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất;

+ Người thứ 5 trở đi: Đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

(Đối với hộ gia đình được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì không áp dụng giảm trừ mức đóng như trên, theo điểm Điểm g, Khoản 1 Điều  2 Nghị định 105/2014/NĐ-CP)

3. Thủ tục gia hạn thẻ, đăng ký tham gia:

a) Đối với các trường hợp đã tự nguyện tham gia BHYT năm 2014 có thẻ BHYT hết hạn sử dụng từ 2015 trở đi:

- Nếu tham gia theo cá nhân (không theo hộ gia đình), nếu có thay đối thông tin thì lập Tờ khai  theo mẫu TK02-TS và nộp tiền cho đại lý thu.

- Nếu tham gia theo hộ gia đình (cả các thành viên còn lại chưa tham gia BHYT): Chủ hộ hoặc người đại diện hộ gia đình kê khai danh sách đăng ký tham gia BHYT (mẫu D01-HGD); người tham gia BHYT lần đầu phải làm tờ khai theo mẫu TK01-TS+. Người kê khai phải chịu trách nhiệm về nội dung kê khai đó, nếu kê khai sai thì phải chịu trách nhiệm trước pháp luật và bồi hoàn chi phí khám chữa bệnh (nếu có phát sinh); có xác nhận đầy đủ của trưởng thôn (bản, khối phố) và UBND xã (phường, thị trấn).

+ Đối với các trường hợp đang tham gia BHYT, khi kê khai Danh sách đăng ký tham gia (mẫu D01-HGĐ), tại  cột (số 5) chỉ cần ghi có thẻ thuộc đối tượng nào. Ví dụ: Nếu có thẻ BHYT theo diện Hưu trí, học sinh sinh viên , người lao động đang làm việc,  thì tại cột (số 5) ghi  “hưu trí”, “học sinh sinh viên”, “đang làm việc”.

+ Đối với người lao động đang làm việc tại các doanh nghiệp nợ BHXH, BHYT nên chưa được cấp thẻ thì tại cột ghi chú (số 8) ghi rõ “do đơn vị nợ chưa được cấp thẻ BHYT”.

- Khi đến nộp thủ tục tại các Đại lý thu BHYT, cần mang theo: Bản chính sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (để đối chiếu và được trả lại ngay).

- Thời hạn của thẻ BHYT có giá trị sử dụng nối tiếp với thẻ BHYT cũ hết hạn sử dụng (nếu nộp tiền trước khi thẻ BHYT cũ hết hạn sử dụng) hoặc kể từ ngày nộp tiền (nếu gián đoạn dưới 3 tháng).

b) Đối với các trường hợp mới bắt đầu tham gia BHYT theo Hộ gia đình từ ngày 01/01/2015 và trường hợp tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính:

- Thủ tục như trên (D01-HGĐ, TK01-TS).

- Thẻ BHYT được cấp có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày nộp tiền cho đại lý thu theo quy định.

c) Gia hạn thẻ:

- Nếu gián đoạn từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính: thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày.

- Nếu gián đoạn dưới 3 tháng: thẻ có giá trị sử dụng từ ngày nộp tiền.

VD: Thẻ hết hạn từ 31/12/2014, nếu nộp tiền trước ngày 20/02/2015 thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày nộp tiền cho đại lý thu (ngày ghi trên biên lai thu tiền).

Khi tính thời gian tham BHYT liên tục 5 năm (để không đồng chi trả khi có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở), là thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng thẻ lần trước (trong trường hợp tham gia BHYT gián đoạn không quá 03 tháng).

4. Đăng ký khám, chữa bệnh:

- Có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương nơi thuận tiện nhất.

- Được thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.

- Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu được ghi trong thẻ BHYT.

5. Thủ tục khám, chữa bệnh:

-  Khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ tùy thân (có ảnh) chứng minh về nhân thân của người đó.

- Trường hợp cấp cứu, được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ chậm nhất trước khi ra viện.

- Trường hợp chuyển tuyến điều trị, phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo đúng quy định.

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

QUYỀN LỢI HƯỞNG - MỨC HƯỞNG

 6. Phạm vi được hưởng:

* Được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

- Thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế  trong danh mục của Bộ Y  tế.

* Mức hưởng:

a) Khi đi khám, chữa bệnh đúng quy định (đúng nơi đăng ký KCB ban đầu, cấp cứu, hoặc được chuyển tuyến) thì được thanh toán như sau:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với các trường hợp khác.

b) Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến và có trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ tùy thân (có ảnh hợp lệ) ngay khi đến khám, chữa bệnh được thanh toán trong phạm vi quyền lợi được hưởng BHYT theo tỷ lệ sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.

- Tại bệnh viện tuyến huyện: 70% chi phí khám, chữa bệnh từ 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám, chữa bệnh từ ngày 01/01/2016.

c) Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã/phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã/phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh và có mức hưởng như khám, chữa bệnh đúng quy định.

d) Từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú như khoản a điểm 6 nêu trên cho người tham gia BHYT khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

e) Trường hợp khám chữa bệnh tại nơi không ký hợp đồng KCB BHYT, bệnh nhân có thẻ BHYT được thanh toán như sau: