Một số nhiệm vụ, giải pháp trọng tâm trong công tác giám định, kiểm soát chi phí KCB BHYT đã được cụ thể hóa trong kế hoạch đó là:

1. Về tổ chức thực hiện dự toán và thanh toán chi KCB BHYT, BHXH tỉnh đã chỉ đạo Phòng Giám định BHYT chủ động tham mưu Lãnh đạo BHXH tỉnh phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế, Sở Tài chính tham mưu Ủy ban nhân dân tỉnh ban hành văn bản chỉ đạo việc thực hiện dự toán chi KCB BHYT năm 2023 ngay sau khi có quyết định giao dự toán của Thủ tướng Chính phủ; chỉ đạo các cơ sở KCB nâng cao tinh thần thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong KCB BHYT, có các giải pháp ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT nhằm quản lý sử dụng hiệu quả, đúng quy định. Đồng thời, thực hiện nghiêm túc tạm ứng và thanh toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB BHYT theo đúng quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn.

2. Về tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT năm 2023, giao phòng Giám định BHYT chủ trì, phối hợp với BHXH các huyện thường xuyên kiểm tra việc tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT năm 2023 theo đúng quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT; Hướng dẫn của BHXH Việt Nam tại Công văn số 4076/BHXH-CSYT ngày 13/12/2021, Công văn số 3794/BHXH-CSYT ngày 12/12/2022 và Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

3. Về công tác tham gia đấu thầu thuốc, quản lý, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc BHYT, BHXH tỉnh phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế tăng cường giám sát, yêu cầu các cơ sở KCB có kế hoạch cung ứng thuốc đầy đủ để phục vụ công tác KCB BHYT; đảm bảo các cơ sở KCB không thiếu thuốc phục vụ công tác KCB và không để người bệnh BHYT phải tự mua thuốc thuộc pham vi thanh toán của quỹ BHYT. Tham gia có hiệu quả vào công tác đấu thầu thuốc tập trung cấp địa phương theo đúng quy định của pháp luật và chỉ đạo của Ủy ban nhân dân tỉnh. Tăng cường công tác giám định việc sử dụng và thanh toán chi phí thuốc theo quy định của Bộ Y tế và các văn bản hướng dẫn, đặc biệt là các thuốc quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán. Chủ động đánh giá, phân tích các trường hợp chỉ định thuốc có đơn giá cao hoặc giá trị thanh toán cao, tỷ trọng lớn, chỉ định ở nhiều bệnh lý khác nhau, cùng cơ chế, tác dụng điều trị nhưng chênh lệch lớn về đơn giá…

4. Về quản lý, thanh toán chi phí vật tư y tế (VTYT), thực hiện giám định, thanh toán chi phí VTYT theo chế độ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT theo quy định. Yêu cầu cơ sở KCB BHYT thực hiện cung ứng đầy đủ VTYT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT cho người bệnh và chịu trách nhiệm về việc mua sắm VTYT theo đúng quy định của pháp luật về đấu thầu. Chủ động phân tích, so sánh giá theo kết quả trúng thầu của các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn với kết quả trúng thầu của các địa phương khác, của cơ sở KCB BHYT khác trên địa bàn; tổng hợp, phân tích, đánh giá việc sử dụng VTYT, tập trung vào các loại có tần suất sử dụng lớn, chi phí cao, dải giá rộng. Thực hiện thông báo cho cơ sở KCB BHYT các bất cập trong giá VTYT, trong lựa chọn, sử dụng VTYT để điều chỉnh kịp thời nhằm tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ BHYT.

5. Về thực hiện công tác giám định BHYT, giao Phòng Giám định BHYT chủ trì, phối hợp với các phòng nghiệp vụ liên quan tổ chức kiểm tra, hướng dẫn thực hiện nghiệp vụ tại BHXH các huyện; định kỳ hằng quý hoặc đột xuất xây dựng kế hoạch để tổ chức làm việc với BHXH các huyện và các cơ sở KCB BHYT có chi phí tăng bất thường so với cùng kỳ năm trước hoặc các cơ sở KCB BHYT có các chỉ số gia tăng cao so với bình quân của các cơ sở cùng tuyến, hạng trên địa bàn tỉnh, khu vực và toàn quốc. Đồng thời, tăng cường việc giám sát, phân tích xây dựng các chuyên đề, cảnh báo để chỉ đạo các Nhóm giám định, hướng dẫn BHXH các huyện thực hiện những nội dung cần kiểm tra, giám định tại các cơ sở KCB BHYT và triển khai thực hiện nghiêm túc Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Yêu cầu viên chức, người lao động làm công tác giám định BHYT phải thực hiện thẩm định chặt chẽ, đúng quy định và chịu trách nhiệm về số liệu quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB BHYT.

Các Giám định viên thực hiện công tác giám định chi phí KCB BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kon Tum

Việc kịp thời ban hành Kế hoạch giám định, kiểm soát chi phí KCB BHYT ngay từ đầu năm sẽ giúp BHXH tỉnh thống nhất trong chỉ đạo, tổ chức thực hiện công tác giám định, kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB BHYT, đảm bảo số chi nằm trong phạm vi được Thủ tướng Chính phủ giao và đảm bảo đầy đủ quyền lợi của người tham gia BHYT./.

Minh Phương