PHÒNG GIÁM ĐỊNH BHYT

Điện thoại: 02603.910187

Phó phòng: Lê Hồng Sơn - email: sonlh@kontum.vss.gov.vn	Phó phòng: Lê Minh Phương - email: phuonglm@kontum.vss.gov.vn

1. Chức năng:

Phòng Giám định bảo hiểm y tế có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý và tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn theo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

2. Nhiệm vụ và quyền hạn:

a) Xây dựng trình Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh kế hoạch phân bổ thẻ bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hướng dẫn các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đơn vị sử dụng lao động, người tham gia đăng ký cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

b) Xây dựng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng năm và phối hợp với các đơn vị liên quan phân bổ kinh phí theo dự toán cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

c) Tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh ký, tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật theo quy định của pháp luật; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định, chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế và chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế.

d) Tổ chức thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

đ) Thẩm định, chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và người có thẻ bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý.

e) Tổng hợp chi phí, dự báo cân đối quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng quý và hàng năm.

g) Quản lý tập trung cơ sở dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh, bảo hiểm y tế.

h) Tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh tham gia vào quá trình lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc, vật tư y tế của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn; tham gia phối hợp với Sở Y tế và đơn vị liên quan, chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn xây dựng nhu cầu, đồng thời thẩm định và tổng hợp nhu cầu về danh mục, số lượng và giá thuốc; giám sát việc thực hiện kế hoạch thuốc đảm bảo cung ứng đủ thuốc theo Danh mục thuốc đấu thầu tập trung quốc gia đối với thuốc thuộc lĩnh vực bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện theo quy định.

i) Hướng dẫn, đôn đốc, kiểm tra Bảo hiểm xã hội huyện và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế về chuyên môn, nghiệp vụ và giải quyết kịp thời những khó khăn, vướng mắc trong việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế.

k) Hướng dẫn sử dụng và tổ chức thực hiện giao dịch điện tử thuộc phạm vi chức năng nhiệm vụ của phòng đối với Bảo hiểm xã hội huyện và các tổ chức, cá nhân theo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

l) Đề xuất với cấp có thẩm quyền việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách về lĩnh vực bảo hiểm y tế.

m) Tham gia các đoàn thanh tra, kiểm tra về lĩnh vực bảo hiểm y tế; phối hợp với các phòng nghiệp vụ liên quan giải quyết các đơn thư, kiến nghị, khiếu nại, tố cáo theo quy định.

n) Phối hợp với đơn vị nghiệp vụ liên quan thực hiện công tác tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật thuộc lĩnh vực được phân công; tham gia công tác đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ theo chức năng, nhiệm vụ được giao.

o) Tổ chức thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chức năng, nhiệm vụ được giao; áp dụng Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008 .

p) Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định; tham gia nghiên cứu khoa học và ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định bảo hiểm y tế.

q) Quản lý viên chức và tài sản của phòng theo quy định.

r) Thực hiện các nhiệm vụ khác do Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh giao.

Tập thể phòng giám định BHYT

{loadposition cocautochuc}